Trầm cảm - (Phần 3)

Thuốc ức chế trầm cảm 3 vòng(TCAs)

Được phát triển từ những thập niên 50,60 để điều trị trầm cảm. Chúng được gọi như vậy là vì trong cấu trúc hóa học có 3 vòng. TCAs chủ yếu làm tăng nồng độ của epinephrine trong các sy-nap ở não cho dù chúng cũng có thể tác động lên nồng độ của serotonin.

Các bác sĩ thường dùng TCAs trong những trường hợp trầm cảm nhẹ hoặc vừa. Một số ví dụ về thuốc chống trầm cảm 3 vòng bao gồm amitriptyline (Elavil), protriptyline (Vivactil), desiparmine (Norpramine), nortriptyiine (Aventyl, Pamelor), trimipramine (Surmontil), và perphenazine (Triavil).

Thuốc chống trầm cảm 4 vòng có hoạt động tương tự như TCAs ngoại trừ việc cấu trúc hoá học của chúng có 4 vòng. Một số ví dụ của thuốc này bao gồm maprotiline (Iudiomil) và mirtazapine (Remeron) ( đã được đề cập ở phần trên).

TCAs thì an toàn và nhìn chung được dung nạp tốt nếu chẩn đoán và dùng đúng. Tuy nhiên, TCAs có thể gây loạn nhịp tim nguy hiểm đến tính mạng nếu dùng quá liều. Một số TCAs cũng có thể có tác dụng phụ kháng cholinergic vì ức chế hoạt động thần kinh kiểm soát nhịp tim, nhu động ruột và sản xuất nước bọt. Do đó chúng gây khô miệng, táo bón và choáng váng khi đứng.

Choáng váng là vì tụt huyết áp xảy ra khi đứng (tụt huyết áp tư thế). Tác dụng phụ kháng cholinergic cũng có thể làm nặng thêm tình trạng tăng nhãn áp góc hẹp, tắc nghẽn đường tiểu do phì đại tiền liệt tuyến lành tính, và gây ra chứng hoang tưởng ở người già. Cũng nên tránh dùng TCAs ở những bệnh nhân động kinh và có tiền sử bị đột quị.

Một số thuốc kích thích như methylphenidate (Ritalin) hay dextroamphetamine (Dexedrine) được dùng chủ yếu để điều trị trầm cảm khi bị kháng các loại thuốc khác. Chúng hiếm khi dùng đơn độc mà thường được dùng chung với các thuốc chống trầm cảm khác hoặc các loại thuốc như an thần, chống loạn tâm thần, hoặc thậm chí với hormôn tuyến giáp, Iý do thuốc hay được dùng chung với các thuốc khác trong điều trị trầm cảm là vì thuốc có thể tạo cảm giác hưng phấn và tăng nhu cầu sử dụng ở cả những người không bị cũng như bị trầm cảm. Do đó, thuốc này có tính gây nghiện mạnh.

Shock điện(ECT)

Trong phương pháp shock điện, một dòng điện được đưa qua não để tạo những cơn co giật có kiểm soát. Đây là phương pháp rất hữu ích cho một số bệnh nhân đặc biệt là những người không thể hay không đáp ứng với thuốc chống trầm cảm, những người bị trầm cảm nặng hoặc có nguy cơ tự tử cao. ECT cũng hiệu quả trong những trường hợp các thuốc chống trầm cảm không tạo được kết quả mong muốn.

Như đã đề cập ở trên thì thủ thuật này làm tăng phóng thích các chất hoá học thần kinh từ các cơn co giật có kiểm soát. ECT làm giảm “ngoạn mục”triệu chứng trầm cảm sau 1 hoặc 2 tuần điều trị. Sau đó, một số bệnh nhân có thể tiếp tục duy trì phương pháp ECT trong khi một số khác quay về phương pháp dùng thuốc chống trầm cảm.

Trong những năm gần đây, các kỹ thuật ECT đã được cải tiến nhiều. Việc thực hiện thủ thuật trong bệnh viện có gây mê làm bệnh nhân không bị đau. Hầu hết bệnh nhân trãi qua 6 tới 10 đợt điều trị. Dòng điện được đưa qua não để tạo ra một cơn co giật có kiểm soát thường kéo dài 20-90 giây. Bệnh nhân tỉnh dậy trong vòng 5-10 phút. Tác dụng phụ hay gặp nhất là làm mất trí nhớ ngắn hạn nhưng có thể phục hồi nhanh chóng. Sau đợt đầu điều trị thì ECT có thể được thực hiện an toàn trên bệnh nhân ngoại trú.

Liệu pháp tâm lý

Có rất nhiều kiểu liệu pháp tâm lý hiệu quả trong điều trị bệnh nhân trầm cảm bao gồm một vài kiểu điều trị ngắn hạn (từ 10 đến 20 tuần). Liệu pháp khuyến khích nói chuyện giúp bệnh nhân nhận thấy các vấn đề và giải quyết chúng qua trao đổi thẳng thắn với bác sĩ điều trị.

Các bác sĩ điều trị về hành vi giúp bệnh nhân học cách thoả mãn và hài lòng thông qua các hành động của chính họ. Những bác sĩ này cũng giúp bệnh nhân kiềm chế những kiểu hành vi góp phần vào tình trạng trầm cảm.

Liệu pháp giao tiếp cùng với liệu pháp hành vi và nhận thức là 2 liệu pháp tâm lý ngắn hạn được nghiên cứu cho thấy có ích đối với một vài dạng trầm cảm. (Các bác sĩ về giao tiếp tập trung vào những rối loạn trong mối quan hệ với mọi người của bệnh nhân mà từ đó gây nên cũng như làm nặng lên tình trạng trầm cảm). Các bác sĩ về hành vi và nhận thức thì giúp bệnh nhân thay đổi những kiểu suy nghĩ và hành động có hại, liên quan đến trầm cảm.

Những cách điều trị dựa vào nghiên cứu quá trình tâm thần đôi khi được dùng trong điều trị trầm cảm. Chúng tập trung vào việc giải quyết những xung đột tâm lý nội tại của bệnh nhân mà điển hình là bắt nguồn từ thời thơ ấu. Những cách điều trị dài hạn dựa vào nghiên cứu quá trình tâm thần cũng đặc biệt quan trọng nếu thời gian bệnh sử tương đối dài và khả năng va chạm kém (cơ chế kém thích nghi trong đương đầu với khó khăn) trong các hành vi có hại hoặc tự gây tổn thương.

Hướng tiếp cận chung đối với điều trị trầm cảm là gì?

Nhìn chung, các trường hợp bệnh trầm cảm nặng đặc biệt là các trường hợp hay tái phát sẽ cần điều trị bằng thuốc chống trầm cảm (hoặc ECT trong những tình huống đặc biệt) cùng với liệu pháp tâm lý để có kết quả tốt nhất. Nếu một người gặp phải một giai đoạn trầm cảm tâm thần thì có 50% khả năng anh (hay cô) ta sẽ tái phát lần thứ hai.

Còn nếu bệnh nhân đã trải qua 2 lần thì khả năng tái phát lần 3 là 75-80%. Con số đó sẽ lên đến 90-95% khả năng tái phát lần nữa nếu bệnh nhân bị 3 lần. Do vậy, sau khi lần bị đầu tiên, nên khuyến cáo bệnh nhân ngưng thuốc từ từ. Tuy nhiên, sau lần thứ hai và chắc chắn là sau lần thứ 3 thì hầu hết bác sĩ đều cho bệnh nhân giữ liều duy trì kéo dài hàng năm nếu không muốn nói là suốt đời.

Đôi khi bác sĩ sẽ thử nhiều loại thuốc chống trầm cảm trước khi tìm ra thuốc hoặc công thức kết hợp thuốc có hiệu quả cao nhất trên bệnh nhân. Thỉnh thoảng cũng phải cần tăng liều để đạt hiệu quả tốt. Các thuốc chống trầm cảm mới cũng đang liên tục được phát triển và một trong số đó có thể đạt kết quả tốt nhất trên một bệnh nhân cụ thể.

Nếu như bệnh nhân dùng hơn một loại thuốc về trầm cảm hoặc có đang điều trị một bệnh khác thì người bác sĩ điều trị phải được biết về chúng. Đa số các thuốc này được chuyển hoá ở gan. Điều này có nghĩa là sử dụng nhiều thuốc có thể gây tương tác đối kháng với hệ thống đào thải sinh hoá của gan. Do đó, nồng độ thực của thuốc trong máu có thể cao hơn hoặc thấp hơn liều điều trị. Các thông tin này đặc biệt quan trọng đối với các bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông, chống động kinh, hoặc các thuốc tim mạch như digitalis. Mặc dù không nhất thiết dùng nhiều thuốc là đều có hại nhưng người bác sĩ cần phải theo dõi kỹ để điều chỉnh liều lượng sao cho phù hợp.

Bệnh nhân thường muốn ngưng thuốc rất sớm. Điều quan trọng là phải dùng thuốc liên tục cho đến khi bác sĩ cho phép ngưng, cho dù bệnh nhân có thấy khoẻ hơn trước đó. Một vài loại thuốc phải ngưng từ từ để cơ thể có thời gian điều chỉnh. Đối với người có rối loạn cảm xúc lưỡng cực hoặc chứng trầm cảm tâm thần mạn tính, thì cần phải dùng thuốc suốt đời nhằm tránh các triệu chứng.

Các thuốc chống trầm cảm không gây nghiện, do đó không cần phải lo lắng về vấn đề này. Tuy nhiên, cũng giống như trong trường hợp sử dụng bất cứ loại thuốc nào trong nhiều ngày, thuốc chống trầm cảm phải được theo dõi kỹ lưỡng nhằm đảm bảo bệnh nhân sử dụng đúng liều. Bác sĩ cũng sẽ cần kiểm tra liều cũng như hiệu quả của thuốc một cách đều đặn.

Nếu bệnh nhân đang sử dụng MAOIs thì tránh dùng các loại thực phẩm cũ, bị lên men hay ngâm trong giấm. Bác sĩ nên đưa một danh sách đầy đủ các loại thực phẩm không được dùng cho bệnh nhân và yêu cầu phải luôn luôn tuân thủ theo. Đối với các loại thuốc chống trầm cảm khác thì không cần phải kiểm soát chế độ ăn uống. Nên ghi nhớ rằng một số thuốc ho hay trị cảm lạnh thông thường có thể gây một số phiền toái khi dùng chung với MAOIs.

Không bao giờ dùng chung bất cứ các loại thuốc nào (như các thuốc được kê toa, thuốc thông thường hay qua truyền miệng) mà không tham vấn bác sĩ trước. Phải thông báo về vấn đề dùng thuốc chống trầm cảm cho các nha sĩ hay các bác sĩ chuyên khoa khác trước khi họ cho thuốc. Một số thuốc vô hại khi dùng đơn độc nhưng khi kết hợp với thuốc khác có thể gây các tác dụng phụ trầm trọng. Một số dược chất như cồn (bao gồm rượu, bia, rượu nặng) làm giảm hiệu quả của thuốc thì nên tránh dùng.

Những thuốc chống lo lắng như Valium, Xanax, và Ativan không phải là thuốc chống trầm cảm nhưng đôi khi được dùng đơn độc hoặc kèm với thuốc chống trầm cảm khi có triệu chứng lo âu thoáng qua. Tuy nhiên chúng không nên được dùng để điều trị rối loạn trầm cảm. Hơn nữa, các thuốc chống lo lắng cần phải ngưng dần càng sớm cần tốt khi các tác dụng chống trầm cảm và lo âu của thuốc chống trầm cảm bắt đầu có hiệu quả, thường là từ 4 đến 6 tuần.

Cuối cùng, bệnh nhân nên trình bày những thắc mắc về thuốc hay các vấn đề mà họ cho là có liên quan đến thuốc với bác sĩ để được tư vấn